文|中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 夢(mèng)瑤

持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，探索精細(xì)化管理模式，這是健全醫(yī)保支付機(jī)制的核心，也是加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療聯(lián)動(dòng)改革的重要手段。自國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，這項(xiàng)工作就被提上日程，現(xiàn)階段，改革的大方向是在現(xiàn)有總額預(yù)算制度下探索更加精細(xì)化的復(fù)合、多元支付方式，包括按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）等。

國(guó)家醫(yī)保局自2018年底正式啟動(dòng)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)相關(guān)工作，于2019年5月公布30個(gè)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單，部署了“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三年三步走的試點(diǎn)總體安排，以期實(shí)現(xiàn)“制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊(duì)伍、打造一批樣板”的目標(biāo)，為全面推開(kāi)DRG付費(fèi)打好基礎(chǔ)。

2020年是國(guó)家組織開(kāi)展疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的第二個(gè)年度，國(guó)家層面的頂層制度設(shè)計(jì)和地方層面的探索實(shí)踐均取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。在國(guó)家試點(diǎn)工作推進(jìn)過(guò)程中，首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院（簡(jiǎn)稱“醫(yī)保研究院”）受國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司委托，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)在各試點(diǎn)城市落地情況。

按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，今年各試點(diǎn)城市應(yīng)進(jìn)入“模擬測(cè)試”階段。那么，DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作推進(jìn)的怎么樣了？各試點(diǎn)城市進(jìn)度如何，是否能夠達(dá)到政策的設(shè)計(jì)目標(biāo)，遇到了哪些問(wèn)題？

于11月11日在武漢召開(kāi)的“DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市支付改革論壇”上，醫(yī)保研究院發(fā)布了《2020年三季度疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)監(jiān)測(cè)評(píng)估報(bào)告》，包括試點(diǎn)城市工作進(jìn)度總體情況、經(jīng)驗(yàn)與亮點(diǎn)、主要問(wèn)題和下一步工作等內(nèi)容，充分發(fā)揮了對(duì)試點(diǎn)城市加快試點(diǎn)工作進(jìn)度的督促作用，同時(shí)為推進(jìn)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作提供了參考和借鑒。國(guó)家DRG付費(fèi)專項(xiàng)技術(shù)指導(dǎo)組專家對(duì)試點(diǎn)過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行了技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)。

醫(yī)保研究院應(yīng)亞珍副院長(zhǎng)在現(xiàn)場(chǎng)報(bào)告中指出，根據(jù)試點(diǎn)工作具體要求，本次監(jiān)測(cè)對(duì)30個(gè)國(guó)家試點(diǎn)城市的分組方案、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算細(xì)則、配套監(jiān)管考核及指標(biāo)體系等方面進(jìn)行了評(píng)估。

結(jié)果顯示，截至2020年第三季度，各試點(diǎn)城市試點(diǎn)進(jìn)度情況雖然存在較大差異，但與去年相比有明顯進(jìn)展。整體來(lái)看，30個(gè)試點(diǎn)城市中，29個(gè)城市進(jìn)度基本符合國(guó)家部署要求，具備了模擬運(yùn)行的條件。其中7個(gè)城市在試點(diǎn)前已實(shí)際付費(fèi)；22個(gè)城市在試點(diǎn)啟動(dòng)后經(jīng)籌備已具備模擬運(yùn)行的條件，包括試點(diǎn)后已實(shí)際付費(fèi)的2個(gè)城市、已進(jìn)入模擬運(yùn)行階段的4個(gè)城市和已具備條件但還未進(jìn)入模擬運(yùn)行的16個(gè)城市。同時(shí)，個(gè)別試點(diǎn)城市的分組技術(shù)方法、結(jié)算細(xì)則還不夠完善，需要進(jìn)一步調(diào)整和改進(jìn)。針對(duì)試點(diǎn)城市在政策落地過(guò)程中所遇到的問(wèn)題，概括為共性問(wèn)題和個(gè)性問(wèn)題兩方面。

目前來(lái)看，各試點(diǎn)城市進(jìn)度不一，因此對(duì)于下一步工作的開(kāi)展也應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際情況來(lái)安排，根據(jù)醫(yī)保研究院的監(jiān)測(cè)評(píng)估報(bào)告，當(dāng)前試點(diǎn)城市的工作進(jìn)度安排可以分為以下4種情況：

國(guó)家DRG付費(fèi)專項(xiàng)技術(shù)指導(dǎo)組組長(zhǎng)鄭杰表示，DRG付費(fèi)本身是一件非常考驗(yàn)醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)的工作，想做成絕非一朝一夕能夠完成。即使國(guó)家層面已經(jīng)出臺(tái)了統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范和指導(dǎo)原則，但由于各地基礎(chǔ)建設(shè)情況差異較大，并且各自面臨積累多年的歷史遺留問(wèn)題，因而在籌備相關(guān)工作時(shí)難免出現(xiàn)進(jìn)度、水平不一的情況，屬于正常現(xiàn)象。

從國(guó)家DRG付費(fèi)專項(xiàng)技術(shù)指導(dǎo)組的角度，試點(diǎn)城市在籌備DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作的過(guò)程中，除了要關(guān)注管理機(jī)制層面的問(wèn)題，還要關(guān)注分組合理性、數(shù)據(jù)質(zhì)量等技術(shù)層面的細(xì)節(jié)（詳見(jiàn)下表）。

比如對(duì)于“與CHS-DRG分組方案（核心組）的匹配程度”這項(xiàng)指標(biāo)，匹配程度90％以上的城市只有8個(gè)，有3個(gè)城市的匹配程度在30％以下。鄭杰表示，這說(shuō)明這些城市即使分組名稱和CHS-DRG一模一樣，但是其內(nèi)涵并沒(méi)有很好地匹配起來(lái)。所以醫(yī)保部門在委托信息公司開(kāi)展DRG分組器建設(shè)的時(shí)候，一定要注意這種“表里不一”的問(wèn)題。

小結(jié)：DRG付費(fèi)改革是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金使用效率，同時(shí)進(jìn)一步提升醫(yī)保科學(xué)化、精細(xì)化、信息化管理服務(wù)水平的重要舉措。按照DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作方案，明年我國(guó)將進(jìn)入實(shí)質(zhì)性付費(fèi)階段，雖然今年受到疫情影響，部分試點(diǎn)城市的工作進(jìn)度有所推遲，但整體來(lái)看DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作仍在預(yù)期范圍內(nèi)穩(wěn)步推進(jìn)，將能夠?yàn)槲覈?guó)醫(yī)療保障事業(yè)的“十四五”開(kāi)一個(gè)好局。

來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)